Como os sistemas de saúde dos EUA podem desenvolver capacidade para lidar com picos de demanda

Durante o caos criado pela pandemia da Covid-19, os fabricantes de todos os setores foram forçados a se ajustar às rápidas mudanças na demanda por produtos que variam de papel higiênico a cotonetes nasais. A resposta deles é um exemplo extremo de picos de demanda episódicos, que ocorrem sazonalmente em muitos setores. Considere os floristas antes do Dia dos Namorados ou as lojas de doces antes do Halloween. Os fornecedores geralmente se preparam para essas situações aumentando a produção, o preço ou ambos. Os prestadores de serviços de saúde dos Estados Unidos podem aprender com esses setores e desenvolver uma capacidade flexível fora de seus modelos rígidos de atendimento em lojas físicas para gerenciar melhor a demanda episódica e enfrentar os desafios de saúde pública, como os apresentados pela atual pandemia. Neste artigo, descrevemos como os sistemas de saúde podem fazer isso adotando inovações como a telemedicina, as clínicas walk-in e o atendimento domiciliar. Como o reembolso gera rigidez O inflexível sistema de saúde dos Estados Unidos não se comporta como um mercado normal. Por exemplo, diferentemente de uma empresa tradicional, os hospitais perdem dinheiro durante seu pico sazonal: a temporada de gripe. E se os sistemas de saúde lutam para gerenciar a gripe, não é de se admirar que muitos hospitais tenham sofrido com lacunas crônicas de capacidade e tensão financeira significativa durante a pandemia, em que os casos diminuíram e fluíram rapidamente. Por que os sistemas de saúde enfrentam consistentemente restrições no lado da oferta? Primeiro, o reembolso gera rigidez. Os hospitais dos Estados Unidos são construídos com base na taxa por serviço, que recompensa o volume em vez do valor. Leitos e salas de cirurgia vazios significam perda de receita, portanto, os sistemas de saúde são incentivados a maximizar a utilização, o que os desencoraja a manter capacidade extra disponível para picos de admissão. Em segundo lugar, assim como a quantidade de leitos é fixa, o preço do atendimento hospitalar é estático. As taxas de pagamento (por exemplo, grupos relacionados a diagnósticos, ou DRGs) são definidas externamente e não podem ser ajustadas em tempo real de acordo com a demanda sazonal. Os sistemas de saúde ficam em uma situação difícil: as solicitações de última hora de pessoal e suprimentos aumentam as despesas, mesmo que a receita permaneça estável, e os altos custos fixos nunca são recuperados, deixando tanto os prestadores de serviços quanto os pacientes em situação pior. Se os líderes hospitalares não puderem alterar os preços ou a produção em resposta aos picos de demanda, a única alavanca que resta é a mão de obra. De fato, se a Amazon pode contratar para ter sucesso na Black Friday, o início da temporada de compras de Natal, os legisladores não deveriam ter justificado a convocação de um recrutamento de médicos durante a Covid-19? Infelizmente, o aumento de pessoal só funciona se o pipeline for robusto e o modelo operacional subjacente for sólido. Os sistemas de saúde já enfrentam dificuldades durante a temporada de gripe, com os médicos da atenção primária aumentando a equipe em 30% e ainda relatando lacunas de capacidade e déficits financeiros. A Covid-19 exacerbou essas lacunas de pessoal, com um aumento de 44% nos equivalentes de tempo integral necessários, elevando as despesas de mão de obra dos hospitais em 63% em abril de 2020. Essa escassez de pessoal persistiu em 2021, e a pandemia deixou claro que a oferta de profissionais de saúde não é inesgotável nem distribuída de forma equitativa, e que os paliativos da força de trabalho por si só não podem resolver as falhas de mercado que prejudicam a prontidão operacional. Em vez de confiar na resiliência dos indivíduos, devemos buscar melhorar a adaptabilidade das organizações. Argumentamos que os modelos operacionais dos prestadores de serviços precisam desenvolver funções de "sazonalidade": flexibilidade na capacidade de ajustar onde, quando e como a prestação de cuidados é feita em resposta à imprevisibilidade do lado da demanda para a pandemia e além dela. Aqui estão algumas maneiras de fazer isso: Aumentar a capacidade com atendimento domiciliar. Pacientes idosos com várias condições crônicas representam uma fração desproporcional dos gastos com saúde. Em 2012, os Centers for Medicare and Medicaid Services lançaram um programa piloto para avaliar se a atenção primária domiciliar poderia reduzir as taxas de hospitalização para essa população. Um estudo de caso-controle pré-pandemia de um modelo constatou que a intervenção reduziu as visitas ao departamento de emergência (DE) em 10% e as internações hospitalares em 9%. Da mesma forma, as evidências preliminares de outro modelo durante a pandemia mostraram que os pacientes da atenção primária domiciliar permaneceram saudáveis e usaram menos a assistência hospitalar. Os sistemas de saúde podem se basear nos modelos existentes de atendimento primário domiciliar e nos novos programas de monitoramento domiciliar da era pandêmica para aumentar a "folga" para o atendimento hospitalar, reduzindo a probabilidade de que pacientes idosos e frágeis precisem de recursos escassos durante períodos de alta demanda. Redesenhar o ponto de entrada com o atendimento walk-in. A crise cria uma visão de túnel e, na medicina, o pronto-socorro é a entrada de todos os túneis. Embora o pronto-socorro seja apropriado para muitos casos (por exemplo, atendimento a traumas), os sistemas de saúde poderiam gerenciar melhor os picos de demanda usando locais de atendimento direto, como os centros de atendimento de urgência, que , segundo pesquisas, poderiam servir como uma válvula temporária para quase um quarto dos casos de pronto-socorro. Durante a pandemia, os centros de atendimento de urgência ajudaram na triagem de casos suspeitos de Covid-19, com 41% de todo o volume atribuído à Covid-19. Por exemplo, o volume de pacientes cresceu 170% durante a pandemia no CityMD, um provedor de atendimento de urgência com sede na cidade de Nova York que serviu como um nó importante na rede de testes da cidade. O sucesso do CityMD durante a Covid-19 foi impulsionado por suas parcerias com pagadores para melhorar as referências e o compartilhamento de dados entre os provedores e o desenvolvimento de novos programas que se concentraram na coordenação do acompanhamento dos pacientes. Para melhorar o gerenciamento de casos de baixa acuidade durante os períodos de alta demanda após a pandemia, os sistemas de saúde poderiam incorporar recursos de clínicas walk-in, como expandir o horário de funcionamento e aumentar os locais onde os membros da comunidade podem acessar os serviços. Isso poderia incluir parcerias com clínicas de varejo, como a CVS MinuteClinics e centros de atendimento de urgência (por exemplo, como fez o St. Anthony's Medical Center em St. Louis), horários de funcionamento ajustados e agendamento de acesso aberto que permita que os pacientes agendem uma consulta no mesmo dia e apoio a locais de saúde pop-up para serviços de saúde discretos, como os que as organizações sem fins lucrativos estabelec eram para levar atendimento a populações rurais ou carentes. Por exemplo, no Hospital Universitário de Nova Jersey, expandimos as oportunidades de visitas guiadas em nosso centro de atendimento ambulatorial para pacientes já estabelecidos. Use a telemedicina para fazer a triagem dos pacientes. Embora as flexibilidades regulatórias da Covid-19 tenham aumentado a adoção da telemedicina, as aplicações têm se limitado, em grande parte, a substituições, como a realização de consultas pelo Zoom em vez de em consultórios médicos. Uma abordagem de "sazonalidade" para o atendimento virtual usaria a telemedicina como uma plataforma para ativar rapidamente as vias de atendimento paralelas em resposta às necessidades flutuantes dos pacientes. Considere o Express Care Service do New York Presbyterian: Nesse modelo, os pacientes de baixa acuidade que aguardam atendimento no pronto-socorro podem optar por consultar um provedor imediatamente por meio de uma consulta virtual em salas dedicadas de telemedicina no local, em vez de esperar horas por uma consulta presencial. Essa abordagem paralela acelera o processo de triagem para pacientes de baixa gravidade que já estão no pronto-socorro, e um estudo pré-pandêmico constatou que ela reduziu em cinco vezes o tempo de espera. Durante a pandemia de Covid-19, o Mount Sinai Health System, na cidade de Nova York, desenvolveu um modelo de telemedicina semelhante para cuidados paliativos, com operadores ativando um grupo de reserva de médicos em resposta a um pico de consultas associadas ao pronto-socorro. O uso da telessaúde para reduzir a pressão sobre os gargalos clínicos melhora o acesso dos pacientes e evita custos fixos excessivos, como espaço para leitos. No University Hospital, criamos um serviço de atendimento de urgência virtual durante a pandemia, o que foi especialmente útil para indivíduos com problemas agudos relacionados a suas doenças crônicas, mas que estavam reticentes em procurar atendimento presencial. Reduzir a demanda por leitos hospitalares com o atendimento hospitalar domiciliar. Para reservar leitos de internação para casos de maior acuidade, os sistemas de saúde podem usar programas de hospital em casa (HaH), que permitem que os pacientes com doenças agudas, como pneumonia ou insuficiência cardíaca, sejam estabilizados em casa por meio de visitas domiciliares e virtuais e tecnologia de monitoramento remoto do paciente. Esses modelos são especialmente úteis para pacientes com doenças que exigem cuidados hospitalares relativamente previsíveis ou de alta frequência, como asma ou insuficiência cardíaca. Na Austrália, os programas HaH foram ampliados para gerenciar quase 33.000 internações ou 5% de todos os dias de leito anualmente no estado de Victoria. Painéis nacionais nos Estados Unidos endossaram uma proposta para um novo modelo de pagamento do Medicare para HaH. Durante a pandemia, o programa de HaH da Atrium Health cuidou de quase 1.500 pacientes, ajudando a limitar a internação hospitalar a apenas 3% da população, preservando assim a capacidade de leitos para pacientes mais doentes. E com o aumento das hospitalizações por Covid-19 durante o inverno, os Centers for Medicare & Medicaid Services anunciaram um novo programa Acute Hospital Care At Home (Cuidados hospitalares agudos em casa) que abrange mais de 60 condições diferentes para aliviar a pressão sobre a capacidade de internação. O University Hospital está em processo de estabelecer esse programa para pacientes de alta acuidade que são internados com frequência. Para aproveitar esse impulso após a pandemia, os sistemas de saúde precisarão se envolver com os órgãos reguladores e repensar a alocação de recursos de internação e com os inovadores que já estão desenvolvendo novos casos de uso de HaH para especialidades como atendimento cirúrgico e oncologia. Ao ampliar esses modelos, os líderes dos sistemas de saúde podem não apenas reforçar a capacidade de surto para futuras emergências de saúde pública, mas também reduzir custos e tornar o atendimento mais conveniente. Acelerar a reforma do pagamento baseado em valor. Como muitas inovações de fornecimento, a viabilidade das funções de sazonalidade depende de um reembolso sustentável. Afinal, os hospitais terão pouca motivação para desenvolver a capacidade flexível se o pagamento de taxas por serviço incentivar os sistemas a manter os leitos ocupados. O pagamento baseado em valor, que oferece reembolso ajustado ao risco para o escopo completo do atendimento que um paciente recebe para uma determinada condição, apresenta um caminho a seguir. Nesse modelo, os sistemas de saúde são incentivados a projetar modelos de equipe que distribuam o tempo dos médicos de acordo com as necessidades dos pacientes, em vez de otimizar apenas o volume de serviços necessários para cobrir custos fixos. Além disso, ele desestimula os médicos a encaminhar os pacientes para locais de atendimento com margens mais altas, a menos que seja clinicamente necessário. Por exemplo, os hospitais de Maryland estavam mais bem posicionados para enfrentar os fluxos e refluxos no volume de pacientes internados durante a pandemia devido ao modelo de pagamento de orçamento global do estado. Ao reformar a forma como pagamos pelo atendimento, podemos reformular a forma como os sistemas de saúde alocam sua capacidade em cada nó do atendimento clínico. Há muito tempo, o sistema de saúde americano sofre de um descompasso entre a oferta e a demanda. A pandemia da Covid-19 gerou oportunidades para resolver esse grave problema. Os sistemas de saúde podem tirar proveito das inovações recentes que descrevemos e criar meios para lidar com as flutuações na demanda por atendimento. Afinal de contas, se a natureza da crise é a imprevisibilidade, então a responsabilidade de um sistema de saúde deve ser a adaptabilidade.

Como os sistemas de saúde dos EUA podem desenvolver capacidade para lidar com picos de demanda

Resumo.

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