Cómo pueden los sistemas sanitarios estadounidenses aumentar su capacidad para hacer frente a los picos de demanda

Durante el caos creado por la pandemia del Covid-19, los fabricantes de todos los sectores se han visto obligados a adaptarse a los rápidos cambios en la demanda de productos que van desde el papel higiénico hasta los bastoncillos nasales. Su respuesta es un ejemplo extremo de los picos de demanda episódicos, que se producen estacionalmente en muchas industrias. Piense en las floristerías antes de San Valentín o en las tiendas de golosinas antes de Halloween. Los proveedores suelen prepararse para estas situaciones aumentando la producción, el precio o ambos. Los proveedores de atención sanitaria de Estados Unidos pueden aprender de estas industrias y crear una capacidad flexible al margen de sus rígidos modelos de atención física para gestionar mejor la demanda episódica y hacer frente a retos de salud pública como los que plantea la actual pandemia. En este artículo describimos cómo pueden hacerlo los sistemas sanitarios adoptando innovaciones como la telemedicina, las consultas sin cita previa y la atención domiciliaria. Cómo el reembolso impulsa la rigidez El inflexible sistema sanitario estadounidense no se comporta como un mercado normal. Por ejemplo, a diferencia de un negocio tradicional, los hospitales pierden dinero durante su pico estacional: la temporada de gripe. Y si los sistemas sanitarios luchan por gestionar la gripe, no es de extrañar que muchos hospitales hayan sufrido carencias crónicas de capacidad y una importante presión financiera durante la pandemia, en la que los casos han ido y venido rápidamente. ¿Por qué los sistemas sanitarios experimentan constantemente limitaciones por el lado de la oferta? En primer lugar, el reembolso impulsa la rigidez. Los hospitales estadounidenses están construidos sobre la base del pago por servicio, que recompensa el volumen más que el valor. Las camas y los quirófanos vacíos suponen una pérdida de ingresos, por lo que los sistemas sanitarios están incentivados para maximizar la utilización, lo que les disuade de mantener una capacidad extra disponible para los picos de ingresos. En segundo lugar, al igual que la cantidad de camas es fija, el precio de la atención hospitalaria es estático. Las tarifas de pago (por ejemplo, los grupos relacionados con el diagnóstico, o GRD) se fijan externamente y no pueden ajustarse en tiempo real en función de la demanda estacional. Los sistemas sanitarios se ven atrapados en un aprieto: las peticiones de personal y suministros de última hora aumentan los gastos aunque los ingresos se mantengan estables, y los elevados costes fijos nunca se recuperan, con lo que tanto los proveedores como los pacientes salen peor parados. Si los responsables de los hospitales no pueden modificar los precios o la producción en respuesta a los picos de demanda, la única palanca que les queda es la mano de obra. De hecho, si Amazon puede contratar a su manera para tener éxito en el Viernes Negro, el pistoletazo de salida de las temporadas de compras navideñas, ¿no deberían haber estado justificados los responsables políticos para pedir un reclutamiento de médicos durante el Covid-19? Desgraciadamente, el aumento de personal sólo funciona si la contratación es sólida y el modelo operativo subyacente es sólido. Los sistemas sanitarios ya pasan apuros durante la temporada de gripe, con médicos de atención primaria que aumentan su plantilla en un 30% y siguen informando tanto de lagunas de capacidad como de déficits financieros. Covid-19 agravó estas carencias de personal, con un aumento del 44% de los equivalentes a tiempo completo necesarios, lo que elevó los gastos laborales de los hospitales en un 63% durante abril de 2020. Estas carencias de personal han persistido en 2021, y la pandemia ha dejado claro que la oferta de profesionales sanitarios no es ilimitada ni está distribuida equitativamente, y que los parches de mano de obra por sí solos no pueden resolver los fallos del mercado que socavan la preparación operativa. En lugar de confiar en la capacidad de recuperación de los individuos, deberíamos tratar de mejorar la adaptabilidad de las organizaciones. Sostenemos que los modelos operativos de los proveedores deben desarrollar funciones de "estacionalidad": flexibilidad en la capacidad para ajustar el dónde, el cuándo y el cómo de la prestación de cuidados en respuesta a la imprevisibilidad del lado de la demanda para la pandemia y más allá. He aquí algunas formas de hacerlo: Aumentar la capacidad con atención domiciliaria. Los pacientes ancianos con múltiples afecciones crónicas constituyen una parte desproporcionada del gasto sanitario. En 2012, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid pusieron en marcha un programa piloto para evaluar si la atención primaria a domicilio podía reducir las tasas de hospitalización de esta población. Un estudio prepandémico de casos y controles de un modelo reveló que la intervención redujo las visitas al servicio de urgencias (SU) en un 10% y los ingresos hospitalarios en un 9%. Asimismo, las pruebas preliminares de otro modelo durante la pandemia demostraron que los pacientes que recibían atención primaria a domicilio se mantenían sanos y utilizaban menos atención hospitalaria. Los sistemas sanitarios pueden basarse en los modelos existentes de atención primaria a domicilio y en los nuevos programas de seguimiento domiciliario durante la pandemia para aumentar la "holgura" de la atención hospitalaria reduciendo la probabilidad de que los pacientes frágiles y ancianos requieran recursos escasos durante los periodos de alta demanda. Rediseñar el punto de entrada con la atención sin cita previa. La crisis crea una visión de túnel y, en medicina, el SUH es la entrada de todos los túneles. Aunque el SUH es apropiado para muchos casos (por ejemplo, la atención traumatológica), los sistemas sanitarios podrían gestionar mejor los picos de demanda utilizando lugares de atención sin cita previa como los centros de atención urgente, que según las investigaciones podrían servir de válvula de escape temporal para casi una cuarta parte de los casos de SUH. Durante la pandemia, los centros de atención urgente ayudaron a clasificar los casos sospechosos de Covid-19, con un 41% de todo el volumen atribuido a Covid-19. Por ejemplo, el volumen de pacientes creció un 170% durante la pandemia en CityMD, un proveedor de cuidados urgentes con sede en Nueva York que sirvió como nodo clave en la red de pruebas de la ciudad. El éxito de CityMD durante Covid-19 se vio favorecido por sus alianzas con los pagadores para mejorar las derivaciones y el intercambio de datos entre proveedores y su desarrollo de nuevos programas centrados en la coordinación de los cuidados de seguimiento de los pacientes. Para mejorar la gestión de los casos de baja agudeza durante los periodos de alta demanda tras la pandemia, los sistemas sanitarios podrían incorporar características de las clínicas sin cita previa, como ampliar las horas en las que están abiertas y aumentar los lugares en los que los miembros de la comunidad pueden acceder a los servicios. Esto podría incluir asociaciones con clínicas minoristas como CVS MinuteClinics y centros de atención urgente (por ejemplo, como ha hecho el Centro Médico St. Anthony de St. Louis), horarios de funcionamiento ajustados y programación de acceso abierto que permita a los pacientes programar una visita el mismo día, y apoyo a los centros de salud emergentes para servicios sanitarios discretos como los que las organizaciones sin ánimo de lucro han establecido para llevar la atención a las poblaciones rurales o desatendidas. Por ejemplo, en el Hospital Universitario de Nueva Jersey, hemos ampliado las oportunidades de visita sin cita previa dentro de nuestro centro de atención ambulatoria para pacientes establecidos. Utilizar la telemedicina para clasificar a los pacientes. Aunque las flexibilidades normativas de Covid-19 han aumentado la adopción de la telemedicina, las aplicaciones se han limitado en gran medida a sustituciones, como la realización de consultas a través de Zoom en lugar de en los consultorios médicos. Un enfoque "estacional" de la atención virtual utilizaría la telemedicina como plataforma para activar rápidamente vías de atención paralelas en respuesta a las necesidades fluctuantes de los pacientes. Consideremos el Servicio de Atención Exprés del Presbiteriano de Nueva York: Según este modelo, los pacientes de baja agudeza que esperan en el servicio de urgencias para ser atendidos pueden optar por ver a un proveedor inmediatamente a través de una cita virtual en salas de telemedicina dedicadas in situ en lugar de esperar horas para una consulta en persona. Este enfoque paralelo acelera el proceso de triaje de los pacientes de baja gravedad que ya se encuentran en el servicio de urgencias y, según un estudio previo a la pandemia, redujo cinco veces los tiempos de espera. Durante la pandemia de Covid-19, el Sistema de Salud Mount Sinai de Nueva York desarrolló un modelo de telemedicina similar para los cuidados paliativos, en el que los operadores activaban un grupo de reserva de médicos en respuesta a un pico de consultas asociadas a urgencias. El uso de la telesalud para reducir la presión sobre los cuellos de botella clínicos mejora el acceso de los pacientes y evita el exceso de costes fijos, como el espacio para camas. En el Hospital Universitario establecimos un servicio virtual de atención urgente durante la pandemia, que resultó especialmente útil para las personas que sufrían problemas agudos relacionados con sus enfermedades crónicas pero eran reticentes a buscar atención en persona. Reducir la demanda de camas hospitalarias con atención hospitalaria a domicilio. Para reservar camas de hospitalización para los casos de mayor gravedad, los sistemas sanitarios pueden recurrir a los programas de hospitalización a domicilio (HaH), que permiten estabilizar en casa a pacientes con afecciones agudas como la neumonía o la insuficiencia cardiaca mediante visitas domiciliarias y virtuales y tecnología de monitorización remota de pacientes. Estos modelos son especialmente útiles para pacientes con afecciones que requieren una atención hospitalaria relativamente predecible o de alta frecuencia, como el asma o la insuficiencia cardiaca. En Australia, los programas de HaH se han ampliado para gestionar casi 33.000 ingresos o el 5% de todos los días-cama anuales en el estado de Victoria. Los paneles nacionales de Estados Unidos han respaldado una propuesta de nuevo modelo de pago de Medicare para la HaH. Durante la pandemia, el programa HaH de Atrium Health atendió a casi 1.500 pacientes, ayudando a limitar la hospitalización a sólo el 3% de la población, preservando así la capacidad de camas para pacientes más enfermos. Y con el aumento de las hospitalizaciones por Covid-19 durante el invierno, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron un nuevo programa de Atención Hospitalaria Aguda a Domicilio que abarca más de 60 afecciones diferentes para aliviar la presión sobre la capacidad de hospitalización. El Hospital Universitario está en proceso de establecer un programa de este tipo para los pacientes de alta gravedad que ingresan con frecuencia. Para aprovechar este impulso tras la pandemia, los sistemas sanitarios tendrán que comprometerse con los reguladores y replantearse la asignación de recursos a los pacientes hospitalizados, así como con los innovadores que ya están desarrollando nuevos casos de uso de la HaH para especialidades como la atención quirúrgica y la oncología. Al ampliar estos modelos, los líderes de los sistemas sanitarios no sólo pueden reforzar la capacidad de respuesta ante futuras emergencias de salud pública, sino también reducir los costes y hacer que la atención sea más cómoda. Acelerar la reforma de los pagos basados en el valor. Al igual que muchas innovaciones en la prestación, la viabilidad de las funciones estacionales depende de un reembolso sostenible. Al fin y al cabo, los hospitales tendrán poca motivación para crear capacidad flexible si el pago por servicio incentiva a los sistemas a mantener las camas llenas. El pago basado en el valor, que ofrece un reembolso ajustado al riesgo por el alcance total de la atención que experimenta un paciente por una afección determinada, presenta un camino a seguir. Con este modelo, se incentiva a los sistemas sanitarios para que diseñen modelos de dotación de personal que distribuyan el tiempo de los médicos en función de las necesidades de los pacientes, en lugar de optimizar únicamente el volumen de servicios necesarios para cubrir los costes fijos. Además, desincentiva a los médicos a derivar a los pacientes a centros de atención con mayores márgenes, a menos que sea clínicamente necesario. Por ejemplo, los hospitales de Maryland estuvieron mejor posicionados para capear los altibajos en el volumen de pacientes ingresados durante la pandemia gracias al modelo de pago de presupuesto global del estado. Reformando la forma en que pagamos la atención, podemos replantear la forma en que los sistemas sanitarios asignan su capacidad en cada nodo de la atención clínica. La atención sanitaria estadounidense sufre desde hace tiempo un desajuste entre la oferta y la demanda. La pandemia del Covid-19 ha generado oportunidades para abordar este grave problema. Los sistemas sanitarios pueden aprovechar las recientes innovaciones que hemos descrito y dotarse de los medios necesarios para gestionar las fluctuaciones de la demanda de atención. Al fin y al cabo, si la naturaleza de la crisis es la imprevisibilidad, la responsabilidad de un sistema sanitario debería ser la adaptabilidad.

Cómo pueden los sistemas sanitarios estadounidenses aumentar su capacidad para hacer frente a los picos de demanda

Resumen.

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